Allegato F

______________________________ 
(timbro lineare federazione sportiva)

DICHIARAZIONE DI ATTIVITA’ SPORTIVA – CURRICULUM SPORTIVO
(da compilare a cura della federazione sportiva)

Luogo e data_______________________ 	Protocollo_________________________

Il sottoscritto __________________________________ in qualità di (1)_______________________ 
della Federazione sportiva in intestazione,  attesta che l’atleta (2)____________________________________________________ nato/a il ____________ a ________________________________________ (_____): 
-	è tesserato/a con la società ________________________________________________________ regolarmente affiliata alla Federazione sportiva in intestazione;
-	è attualmente(3)__________ riconosciuto/a atleta di interesse nazionale nella disciplina _____________________________________________________________________________;
-	ha partecipato alle seguenti competizioni sportive inserite nei calendari federali ed ha ottenuto i seguenti risultati sportivi:

1)	record mondiale: (giorno, mese e anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO 
____________________________________________________________________________
2)	medaglia ai giochi olimpici: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO 
____________________________________________________________________________ 
3)	record olimpico: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO
____________________________________________________________________________
4)	medaglia campionati mondiali: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO 
____________________________________________________________________________
5) vincitore coppa del mondo: (giorno, mese, anno e specialità)	SI   NO 
____________________________________________________________________________
6)	medaglia campionati europei: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO 
____________________________________________________________________________
7)	record europeo: (giorno, mese, anno e specialità)	SI   NO 
____________________________________________________________________________
8)	vincitore coppa europea: (giorno, mese, anno e specialità) 	SI   NO 
____________________________________________________________________________

9)	
Segue Allegato F

medaglia ai campionati italiani: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO 
____________________________________________________________________________ 
10)	record italiano: (giorno, mese, anno, luogo e specialità) 	SI   NO 
____________________________________________________________________________
11)	vincitore coppa italiana assoluto: (giorno, mese, anno, luogo e specialità)	SI   NO 
____________________________________________________________________________ 
12)	medaglia alle Universiadi, ai Giochi del Mediterraneo o competizioni analoghe:          SI   NO (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)
____________________________________________________________________________
13)	vincitore di campionato di categoria: (giorno, mese, anno, luogo e specialità)	SI   NO 
___________________________________________________________________________ 
14)	campionati/trofei/manifestazioni di particolare rilevanza internazionale: (4)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15)	vincitore di campionato mondiale C.I.S.M.: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)
  SI   NO
___________________________________________________________________________
16)	campionati/trofei/manifestazioni di particolare rilevanza nazionale: (4)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17)	vincitore di campionato regionale C.I.S.M.: (giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	     SI   NO
____________________________________________________________________________
18)	partecipazione ai giochi olimpici: (a giorno, mese, anno, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica)	SI   NO
___________________________________________________________________________

Eventuali annotazioni della Federazione: _______________________________________________ 
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Firma dell’atleta per presa visione	Timbro e firma del Presidente o Segretario generale della Federazione	

          ______________________________                  __________________________________

Segue Allegato F
Note per la compilazione:
Il modello deve essere compilato a cura della Federazione sportiva nazionale della disciplina per cui l’atleta concorre e deve essere firmato, a cura del Presidente o del Segretario generale, nonché protocollato al fine di poterne accertare la veridicità.

I risultati inseriti dovranno comparire una sola volta; non verranno considerate le ripetizioni di inserimento nei diversi punti.

(1): Presidente o Segretario generale;
(2): Cognome e nome;
(3): SI/NO;
(4): indicare data completa, luogo, tipologia di gara, specialità e classifica;